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更年期问卷调查表

发布日期:2013/7/3

更年期kupermann 评分表
 
    通过下面的kupermann 评分表,可以评价您是否存在围绝经期相关的症状,请您将每条症状对应的分数填在最后一列格子里,并注意写在“X”的前面,以便计算分数。

    姓名:                 年龄:               住址:   

    电话:                 住院号:

    您可以利用这个kupermann 量表,来判断自己是后有更年期综合症。若总分大于15分,您达到了更年期综合症的标准。若大于35分,则症状严重。计算方法:每条症状对应的分数乘以后面的加权系数后得到的加权分数,再将各条的加权分数相加即为总分。您的最后得分:     分 。

 

PHQ-9 9条目健康问卷
 
    姓名:           年龄:            住址:
    电话:           住院号:
 
 
 
 
    分值结果分析:
    0-4分:没有抑郁     5-9分:轻度抑郁      10-14分:中度抑郁  15-19 中重度抑郁  20-27:重度抑郁
 
 
女性盆底功能障碍问卷调查
 
 
    姓名:     年龄:     住址:       联系方式:
1.是否听说过尿失禁、子宫脱垂、粪失禁及性功能障碍。
      A.   是               B.   否
2.您白天一般几小时排尿一次?
      1..4小时以上; 2.每3小时;  3.每2小时;  4.每1小时。
3.您一般夜间小便几次?
   1.  0次  ;  2.  1次;  3.  2次  ; 4.   3次 ;  5.  4次以上。
4.当感到尿急时,您能控制住不漏尿吗?
   1. 可以控制住,不漏尿 ;  2. 如果不在10--20分钟那日上厕所,就会漏尿  ;
   3. 不能控制,漏尿;
5.去卫生间的途中漏尿吗?
     1. 从不 ;  2. 很少 ; 3.  经常 ;
6.您经常漏尿吗?
    1.不  ;  2.  1次/周  ;3.  2--3次/周 ;  4. 1次/周天;  5.  多次/天。
7.您在咳嗽、大笑、负重、走路时漏尿吗?
     1. 无 ;  2.偶有  ; 3.  经常有 ;
8.每次尿失禁漏多少尿?
    1.几滴或很少 ;  2.量很可观  。
9. 经常感到尿意就必须马上上厕所吗?
    1.从不 ;   2.是,有过 ;   3.是,经常有。
10.性生活时漏尿吗?
   1.无 ;  2.有时漏尿 ;  3.经常有漏尿 。
11.白天因为漏尿而更换外衣吗?
   1.无 ;  2.是,有过  ;   3.是,经常。
12. 每到一处最关心的问题是厕所在哪里吗?
     1.是 ;  2.不是 。
13.您是否因为害怕漏尿而控制饮水?
     1.无 ;  2.是,有过  ;   3.是,经常。
14. 是否感到压抑、沮丧、害怕别人取笑?
     1.无 ;   2.  是 。
15. 您是否避免去没有卫生间的场所?
     1. 从不;  2.  有时是 ;  3.经常是。
16.漏尿是否影响您的正常生活?
     1.不影响 ; 2.有时影响;  3.影响。
17.您生过孩子吗?
     1.是;    2.否。
18.您的体重情况。
     1.小于65Kg;   2.大于65Kg  。
19.如果您有以上某些问题,您就诊过吗?
     1.是 ;   2.否 。
20. 您认为盆底疾病需要治疗吗?
     1.需要 ;  2.不知道 ;  3.不需要 。
21.您所了解的治疗方法有哪些?(多选)
     1.功能锻炼;  2.药物治疗 ;  3.手术治疗。

 

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